促進澳門醫藥產業升級發展鼓勵計劃

中成藥本地註冊鼓勵計劃申請表

申請人<中成藥註冊持有人>資料（ 部份請以“”以選擇）

法人	(請按“商業登記”上的資料填寫)
1.1	中文商業名稱
1.2	外文商業名稱
1.3	商業登記編號
1.4	地址
1.5	電話	1.6	電郵

自然人	(請按“身份證明文件”上的資料填寫)
2.1	中文姓名
2.2	外文姓名
2.3	身份證明文件	類別：	澳門居民身份證
其他(請註明)：
編號：
2.4	住址
2.5	電話	2.6	電郵

中成藥資料（ 部份請以“”以選擇）

過渡期藥方	新藥方
3.1	中成藥名稱	(請按“中成藥註冊證明書”上的資料填寫)
3.2	註冊類別	同名同方藥 經典名方中藥複方製劑	改良型新藥 創新藥

製藥資料（ 部份請以“”以選擇）

4.1	製造方式	自行製造	透過委託方式製造
4.2	製造地區	澳門	橫琴粵澳深度合作區
4.3	製造商名稱	(中文)
(外文)
4.4	製造商地址

遞交文件清單 （ 部份請以“”以選擇）

申請人相關文件
法人適用
最近三個月內由商業及動產登記局發出的商業登記證明副本
有效中成藥註冊持有人之行政管理成員的身份證明文件副本
由財政局發出的申請人(法人)未有任何債務正透過稅務執行程序進行強制徵收的證明文件
自然人適用
身份證明文件副本
由財政局發出的申請人未有任何債務正透過稅務執行程序進行強制徵收的證明文件

中成藥註冊相關文件
由藥物監督管理局於2025年1月1日後發出的“中成藥註冊證明書”及附件。

收集個人資料聲明

按照第8/2005 號法律《個人資料保護法》的規定： 在申請表內所提供的個人和其他有關的資料，只供澳門生產力暨科技轉移中心，聯同經濟及科技發展局及藥物監督管理局，作處理申請之用。倘若沒有提供齊備及正確資料，申請將不獲辦理。 上述資料有可能使用於統計及研究方面，但所得的統計數字及研究結果不會以識別個人身份資料的形式公佈。 基於履行法定義務，上述資料有可能被轉交予警察當局、司法機關及其他有權限的實體。 申請人有權以書面依法申請查閱、更正或更新所提供的個人和其他有關資料。

申請人聲明

茲聲明本人	(姓名：	)在申請表內所提供的資料
及附同文件全部屬實，並聲明已經閱讀及明白上述《收集個人資料聲明》。

日期： 年 月 日	________________________________________ 申請人簽名註1 ________________________________________ 企業蓋章

註1：申請人簽名

簽名須與身份證明文件上之簽名式樣相符

倘為法人，由有效代表工業准照持有人之行政管理成員簽署及蓋章